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律师观点分析

长春市朝阳区人民法院 民 事 判 决 书 （2016）吉0104民初274号 原告：A，男，住长春市XX， 委托代理人：A，吉林XX律师事务所律师， 被告：xx保险股份有限公司，住所：长春市朝阳区XX***号， 代表人：A，总经理， 委托代理人：A，该单位职工， 原告A与被告xx保险股份有限公司（以下简称XX公司）保险纠纷一案，本院于2014年1月14日受理，2016年3月9日组成合议庭公开开庭进行了审理，A的委托代理人B、XX公司委托代理人庄重到庭参加诉讼，本案现已审理终结， A诉称：2015年1月4日，原告妻子A驾驶原告所有的小型客车将行人B有碰伤，此次事故经长春市公安局交通警察支队南关区大队出具的交通事故认定书认定，A为全责，伤者A有被送往医院救治，原告夫妻共为伤者垫付医疗费19,046.43元，此笔款项已经长春市南关区人民法院（2015）南民初字第1333号民事判决书确认，原告车辆在被告处投保了交强险及商业险，原告持生效判决书要求被告理赔，被告拒绝理赔，故起诉至法院，请求法院判令被告向原告支付保险理赔款19,046.43元，并承担本案诉讼费 XX公司辩称：对A主张的数额本身无异议，但应按比例进行赔付，即甲类药品同意赔偿，乙类药品同意赔偿80%，丙类药品不赔付，本案只同意赔付577.20元， 经审理查明：2014年10月28日，A在XX公司处为自有的小型客车投保了商业第三者责任保险，并交纳了保费，保险限额为300,000.00元，保险期间为2014年10月29日零时起至2015年10月28日二十四时止， A与B夫妻关系，2015年1月4日，A驾驶小型客车，沿XX由东向西行驶至XX与前进大街交汇处东300米处时，其车右前部与从南向北横过道路的行人A有身体相接触，A有受伤，A有被送至吉林XX医院住院治疗，后A将B及XX公司起诉至南关区人民法院，南关法院（2015）南民初字第1333号判决书第3页本院认为部分确认：“杨 xx 垫付的医疗费19,046.43元，鉴于庭审时A未提出明确的反诉请求，可另案主张”，A在向XX公司主张理赔时，XX公司理赔时认为应当对甲乙丙类药进行甄别后按照比例进行赔偿，A不予认可，导致A起诉来院， 认定上述事实的证据有:保单、（2015）南民初字第1333号判决书、结婚证及双方当事人的庭审陈述，并已记录在案， 本院认为：原告在被告处投保了商业第三者责任险，双方的保险合同关系合法有效，原告在保险期间发生了交通事故，在其对伤者已经履行赔偿义务的前提下，有权向被告请求赔偿保险金，本案中，XX公司根据保险合同及商业险规定，医药费计算应按照国家基本医疗保险标准，按比例进行赔偿的条款应属于免责条款，依法应当向A尽到提示及明确解释说明的义务，庭审中XX公司认为该条款不需进行解释及说明，故该条款的规定对A不发生法律效力，A垫付的医疗费19,046.43元已经南关区法院生效判决确认，故A主张的XX公司支付保险理赔款19,046.43元的主张合法，应当予以支持， 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、之规定，判决如下： 被告xx保险股份有限公司于本判决生效后立即向原告A支付保险理赔款19,046.43元， 如果未按本判决指定期限履行给付金钱义务，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息， 案件受理费276.00元，由被告xx保险股份有限公司负担， 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省长春市中级人民法院， 审　判　长　　李　林 审　判　员　　张尽美 人民陪审员　　魏　睿 二〇一六年三月三十一日 书　记　员　　A